"응급 수술 인력 확보 가능하도록 수가 인상 플러스 알파 보상 해줘야"

"분만이라든지 ERCP 등 의료 사고 위험성이 높은 행위들 법적 문제도 같이 선행돼야"

▲정선호 부장

심평원이 야간·공휴·응급가산 청구비율이 높은 행위와 저평가된 고난도·중증 수술 등에 대한 수가 보상을 위해 필수의료 대상 선정 기준 6가지를 제시하고 이를 지속적으로 발굴해 나갈 것임을 밝혔다.

심평원 건강보험혁신센터 상대가치개선부 정선호 부장은 27일 가톨릭대학교 성의회관서 개최한 '건강보험 급여체계 합리적 개선방안 모색'이란 주제의 '2024년 제46회 심평포럼'서 '고난도 고위험 필수의료 수가 개선 현황과 과제'란 발제에서 이같이 강조했다.

정 부장은 "필수 의료 문제는 하나의 방법으로는 해결할 수가 없다. 다양한 해결책이 나와야 되고 그 해결책에 맞는 필수의료 대상이 그때그때 또 선정이 돼야 된다"며 "예를 들면 고난도·중증이지만 저평가된 수술들은 수가 인상을 통한 보상이 필요할 것으로 보인다"고 말했다.

또 "입원이 많아서 당직을 서야 된다든지 아니면 응급 수술이 많아서 대기를 많이 하는 그런 분야에 대해서는 인력 확보가 가능하도록 수가 인상 플러스 알파를 더 보상을 해줘야 될 것 같다"며 "분만이라든지 ERCP 등 의료 사고 위험성이 높은 행위들에 대한 법적인 문제도 같이 선행이 돼야 될 것 같다"고 말했다.

또 "수요 부족 대상 같은 경우 단순한 수가 인상을 넘어서 인프라를 유지할 수 있는 보상을 해야 될 필요가 있을 것"이라고 언급했다.

그래서 "필수 의료의 수가를 개선하기 위해서는 어떤 행위가 필수 의료에 해당하는지, 어떤 행위 수가를 올려줘야 되는지를 먼저 선별을 해야 될 것이며 그다음에 적정 보상 수준을 어느 정도까지 올려줘야 되는지를 도출한 다음에 신속한 개선을 통해서 수가를 정상화해야 된다"며 "여기서 중요한 단계가 의료 행위를 선별을 해야 되는데, 어떤 행위를 선별할지에 대해선 고민하고 있다"고 전했다.

이날 심평원은 공급 부족 분야의 필수 의료 대상을 선정하는 기준 총 6가지로 분류하고 공개했다.

우선 응급 진료 분야다. 현재 건강보험에서는 야간에 시행하던 공휴일에 시행하거나 응급으로 시행하는 경우에 가산을 청구하게끔 되어 있다. 그래서 전체 행위 중에 야간이나 공휴일이나 응급 가산 청구 비율이 높은 행위들을 보면 필수 의료 영역에 포함된다.

두 번째는 중증 질환이다. 산정 특례 대상자 즉 암이라든지 심뇌혈관, 중증 화상, 희귀난치 질환에 주로 하는 시술들은 고난도 행위며 중증 질환을 하는 행위라고 봐서 수가 인상이 필요하다는 것이다.

또한 상급종합병원이나 종합병원에서 청구가 많이 되는 높은 행위들은 주로 고난도 행위라고 정의했다.

네 번째로는 상대가치 점수에 대해서 문제점을 많이 제시하고 있지만 이미 상대 가치에서 점수가 높은 행위들은 고난도 행위임을 정의했다.

그래서 업무량과 위험도를 곱한 수치가 높은 행위들은 이미 고난도이기 때문에 더 수가를 올려주거나 더 보상이 필요한지를 살펴볼 필요가 있다고 정 부장은 피력했다.

다섯 번째는 저평가 행위다. 마지막으로 저보상 행위다.

정 부장은 "의료 비용을 조사해서 원가보상률이 낮은 행위에 대해서는 보상 수준을 높이는 것도 좋을 것 같다는 판단에서 총 6개를 필수의료 대상 선정 기준으로 도출했다"고 밝혔다.

다만 "6가지 기준 이외에 더 많은 기준들이 있을 것 같은데 그래서 필수 의료 대상 선정 기준을 지속적으로 발굴해야 될 필요가 있다. 그리고 6가지 기준을 어떻게 조합해서 최종 몇 개를 산정할 거냐에 대한 숙제가 남아 있다. 교집합 할지 합집합을 할지, 어느 선 이상을 인상해 주는 게 좋은지, 어떤 대상으로 선정해 좋은지에 대한 고민거리가 남아 있다"며 "선정후 수가들을 어느 정도까지 보상을 해 줘야 하는지 등 필수 의료에 대한 보상이 적절히 이루어졌느냐에 고민해야 할 것 같다"고 말했다.

정 부장은 "저희가 기준을 잡고 선정한 것은 원이 보유하고 있는 청구 데이터를 통해서 근거를 확보할 수 있는 기준들이었다. 다만 청구데이터서 설명되지 않는 현장의 문제들이라든지 등은 반영되지 않는 점은 맞다"며 "단순히 이 기준 하나하나 갖고 선정하는 게 아니라 여러 기준을 종합해서 선정을 해야 될 것 같다. 더불어 대상을 뽑은 후 현장의 의견을 듣고 첨가를 하거나 삭제하는 작업도 더 추가로 필요할 것"이라고 말했다.

이어 "재외국 사례라든지, 현장 원가 보상률 아니면 임상 현실을 반영해서 충분한 보상 수준을 마련하고 어떻게 검토하고 임상을 할 것인지에 우선 순위를 마련하는 게 향후 계획"이라고 밝혔다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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